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La obesidad se ha convertido en uno de los problemas médicos más frecuentes que afecta a las poblaciones de los países desarrollados, pero también a sectores de la población de los países en vía de desarrollo. Ciertamente es el trastorno nutricional más común en muchas regiones del mundo. La cirugía como modalidad terapéutica de la obesidad mórbida ha tenido un gran desarrollo en los últimos años gracias la mejor comprensión de los aspectos metabólicos de la obesidad y de su manejo quirúrgico. Relegados están los procedimientos de derivación yeyuno-ileal que fueron populares en los comienzos de la cirugía bariátrica, los cuales producían severas alteraciones metabólicas, en favor de las modernas operaciones de restricción gástrica y de malabsorción selectiva. La cirugía bariátrica es una página brillante del avance de la fisiología quirúrgica.
En la Introducción al Simposio sobre Obesidad en el World Journal of Surgery del cual Rafael Álvarez Cordero fue editor invitado, cita a Avicena (980-1037 AD) quien en su Canon de Medicina escribió: "La obesidad severa restringe el movimiento y las maniobras del cuerpo… las vías respiratorias se obstruyen y se dificulta el flujo del aire dando lugar a un temperamento difícil… En general, estas personas están en riesgo de muerte súbita… porque sus venas se adelgazan y se comprimen. Son vulnerables a la apoplejía, hemiplejia, palpitación, diarrea, desmayos y fiebre alta debido a su temperamento frío… los hombres son infértiles y producen poco semen… igualmente, las mujeres no pueden quedar preñadas, y si quedan abortan, y su líbido es débil" (Álvarez- Cordero 1998). El simposio, World Progress in Surgery: Treatment of Clinically Severe Obesity, a Public Health Problem, apareció en el World Journal of Surgery en septiembre de 1998. Es una excelente revisión, por autores de diversos países, sobre la obesidad como problema de salud pública y el tratamiento quirúrgico. La cirugía como modalidad terapéutica de la obesidad mórbida ha tenido un gran desarrollo en los últimos años. G. A. Bray, de la Universidad de California de Los Angeles (Torrance), en 1980 anotaba cómo en 1966 el Index Medicus citaba solo dos artículos en la literatura médica en el idioma inglés sobre cirugía y obesidad, y en 1976 ya aparecían 42, la mitad de ellos relativos a las complicaciones. En la actualidad las publicaciones sobre cirugía bariátrica son muy numerosas y ya hay revistas, como Obesity Surgery, dedicadas al tema. Las Clínicas Medicas de Norteamérica (McGraw-Hill. Interamericana, México) publicaron en 2000 un simposio sobre obesidad, con M.D. Jensen como editor huésped y traducción de C. García Caldera. En el prefacio, Jensen dice que "la obesidad es uno de los problemas médicos más frecuentes que afecta a los estadounidenses en la actualidad y ciertamente el trastorno nutricional más común en Estados Unidos." En octubre de 2001, las Surgical Clinics of North America publicaron un número dedicado a cirugía de la obesidad, del cual fue Guest Editor Harvey J. Sugerman del Medical College of Virginia, Richmond. También es fuente importante y moderna de consulta. En la década de 1980, los procedimientos en boga para el manejo quirúrgico de la obesidad mórbida eran las derivaciones (bypass) intestinales y gástricas, la vagotomía y el cerclaje mandibular. Se ha avanzado bastante en la mejor comprensión del manejo quirúrgico de la obesidad. Relegado está el procedimiento de derivación yeyuno-ileal, popular en los comienzos de la cirugía bariátrica, que producía diarrea, depleción electrolítica y falla hepática progresiva, añadidas a todo esto las complicaciones del síndrome de asa ciega, a favor de las modernas operaciones de restricción gástrica y de malabsorción selectiva. La cirugía bariátrica es una página brillante del avance de la fisiología quirúrgica. INDICACIONES El Consenso de los National Institutes of Health establece que pacientes con un IMC mayor de 40 kg/m2 (Clase IV) deben ser considerados para cirugía, y también aquellos con obesidad menos marcada, IMC 35-40 kg/m2 (Clase III), con patologías concomitantes (comorbilidad) de alto riesgo, tales como enfermedad cardiopulmonar, apnea del sueño, diabetes incontrolable e hipertensión arterial. También se considera indicado el tratamiento quirúrgico en personas con un peso corporal de 160% respecto al peso ideal. En la Universidad de Iowa, Mason denomina superobesidad la condición en que el peso es 225% del peso deseable. Hoy se define la superobesidad como un Inicialmente el bypass gástrico, diseñado por Mason (1967), no fue universalmente acogido por los cirujanos, que por entonces preferían la derivación yeyuno-ileal. Además, en un principio se acompañó de morbilidad significativa. Con la introducción de la sutura mecánica del estómago en continuidad en vez de dividirlo por Alden y por Pace y Carey en 1977 (Carey et al 1984), se logró una importante disminución de las complicaciones. Sin embargo, la sutura mecánica cedía con facilidad, lo cual estimuló una serie de modificaciones. Más tarde, al incorporar la técnica de Roux-en-Y, se pudo eliminar el problema de esofagitis por reflujo, que como lo señala Brolin (2001) fue muy frecuente con el bypass por gastro-yeyunostomía de asa. Los procedimientos que producen malabsorción han evolucionado y el más conocido hoy es la derivación biliopancreática (DBP), desarrollado y preferido por Scopinaro y asociados (1979-2001) de Génova, Italia. En la Universidad de Laval (Quebec, Canadá) Marceau y asociados (2001) preconizan la DBP, que puede hacerse de diferentes maneras, la cual, además de lograr una restricción calórica, mejora el metabolismo de la insulina y los lípidos. La anestesia para la cirugía bariátrica, general o mixta (bloqueo peridural combinada con anestesia general ligera) resulta en bajas tasas de complicaciones, siempre y cuando se observen los debidos protocolos de manejo (Domínguez-Cherit et al 1998). Las tasas de mortalidad operatoria de la cirugía bariátrica han descendido en forma notable: en los comienzos de este tipo de cirugía la tasa era 5,8%, y hoy es menor de 1% (DeMaria & Sugerman 2002; Schauer & Ikramuddin 2000). La reducción en las tasas de mortalidad y morbilidad ha sido aún más significativa desde la adopción del abordaje laparoscópico (Schauer & Ikramuddin 2001). Las complicaciones de la cirugía bariátrica son intraoperatorias, las cuales en manos expertas son raras, y postoperatorias, que pueden ser tempranas o tardías. Byrne (2001), de Charleston, Carolina del Sur, y Herrera y colaboradores (2002), de la Ciudad de México, han publicado recientes revisiones de las complicaciones de la cirugía de la obesidad. La incidencia de colelitiasis luego de la cirugía bariátrica en las diversas series oscila entre 3% y 30%, y la de barro biliar hasta de 50% a los seis meses de la cirugía bariátrica (Byrne 2001), lo cual ha planteado el dilema sobre la colecistectomía profiláctica concomitante, asunto que es motivo de controversia. La incidencia luego de operaciones de restricción gástrica es menor, por lo cual aquí no se justificaría. Hay consenso en cuanto a resecar la vesícula biliar en el curso de cirugía bariátrica si esta contiene cálculos, así el paciente sea asintomático. La dehiscencia de la herida ha sido la complicación postoperatoria temprana más frecuente; la estenosis del estoma, la úlcera estomal (3-10%) y la hernia incisional son las complicaciones postoperatorias tardías más comunes. Una de las mayores ventajas de las técnicas laparoscópicas ha sido la eliminación de la dehiscencia de la herida, así como de la hernia incisional, la cual se registra con una incidencia de 15-20% (Byrne 2001). La mortalidad general con el procedimiento laparoscópico de banda gástrica ajustable se mantiene por debajo del 1% en forma consistente. La morbilidad varía entre 5% y 68%, con una tasa de reintervención entre 3,4% y 14,6% en 13 series revisadas por Herrera y colaboradores (200); las reintervenciones se producen por complicaciones o por falla en la pérdida de peso. Las complicaciones tempranas incluyen perforación gástrica, infección del sitio del reservorio, perforación de la banda gástrica, prolapso del estómago o deslizamiento de la banda y daño a órganos vecinos; la erosión de la pared gástrica y la migración ocurre en 0,3% a 11% de los casos (Herrera y col 2002). La incidencia de obstrucción intestinal luego de operaciones de bypass gástrico oscila entre 2% y 3% (Brolin 2000). La trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar constituyen un problema serio. El embolismo pulmonar es la causa principal de muerte súbita, lo cual puede ocurrir en cualquier momento en el período postoperatorio. La tasa global de embolia pulmonar es del orden de 2% (Byrne 2001). En los pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con presión de la arteria pulmonar de 40 mmHg o quienes presenten antecedentes de tromboflebitis, se recomienda la colocación de un filtro de vena cava bajo la misma anestesia del procedimiento bariátrico. La profilaxis usual consiste en la colocación de medias de compresión secuencial y heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular antes y luego de la cirugía, hasta cuando el paciente esté totalmente ambulatorio; algunos autores preconizan anticoagulación más prolongada (Byrne 2001). Sin embargo, en un reciente estudio por Westling y asociados (2002) de Uppsala, Suecia, se demuestra que la incidencia de las complicaciones tromboembólicas asociadas con la cirugía bariátrica es baja y que éstas realmente son poco frecuentes (0,8%). Los autores suecos anotan cómo en la literatura solo hay dos estudios prospectivos (Holmes et al 1994; Printen et al 1978) adicionales al suyo, sobre la incidencia de enfermedad tromboembólica luego de cirugía de obesidad en que se hayan utilizado pruebas diagnósticas objetivas, que también indican la baja frecuencia de esta complicación; y citan el trabajo de Mason et al (1992) sobre la base de datos del National Bariatric Surgery Registry de los Estados Unidos, en el cual apenas se encontró una incidencia de trombosis venosa profunda de 0,35% y de embolismo pulmonar de 0,03%. En consecuencia, Westling et al (2002) concluyen que la incidencia de tromboembolismo venoso es menor luego de cirugía por obesidad mórbida, y que posiblemente el riesgo de complicaciones tromboembólicas asociadas con este tipo de cirugía ha sido sobreestimado en el pasado. La atelectasia pulmonar es frecuente luego de la cirugía bariátrica, por lo cual los protocolos de manejo clínico deben incluir medidas bien definidas de cuidado respiratorio. La más temible complicación de la cirugía de la obesidad es la peritonitis por escape o dehiscencia de una sutura, lo cual ocurre en 1,2% de los casos de bypass gástrico abierto, y hasta en 3% con el procedimiento laparoscópico (Byrne 2001). El diagnóstico es elusivo, por cuanto generalmente están ausentes signos abdominales como dolor a la palpación, y el fenómeno se manifiesta más bien por fiebre, taquicardia y taquipnea, signos clínicos que deben alertar al cirujano, a fin de emprender de inmediato medidas pertinentes, entre los cuales el estudio con medio de contraste (Gastrografina) es el principal. El escape de la anastomosis gastro-yeyunal es difícil de demostrar, porque el medio generalmente se diluye antes de llegar al sitio afectado. Aun con estudio de contraste negativo, si el cuadro persiste, se debe emprender la exploración quirúrgica (Byrne 2001). El cirujano debe mantener siempre un alto índice de sospecha. Las complicaciones metabólicas corresponden a los procedimientos de bypass, especialmente las consecuentes a malabsorción (Brolin 2000; Sugerman et al 1997): deficiencias de vitaminas liposolubles, de vitamina B12, deficiencia de calcio, hipoproteinemia, anemia. Derivación yeyuno-ileal La primera operación utilizada en el tratamiento de la obesidad fue la derivación (bypass) yeyuno-ileal, un procedimiento popular en los años 1960 y 1970. Aunque lograba una importante reducción de peso, > 50%, y ésta se mantenía en el 65% de los pacientes, se acompañaba de secuelas graves: falla hepática progresiva, diarrea, pérdidas de electrolitos, síndrome de asa ciega con crecimiento de bacterias anaeróbicas, poliartralgias y nefropatía (Deitel 1998). Estos procedimientos quirúrgicos de derivación (bypass) yeyuno-ileal utilizados en los años 1960-1970 en pacientes con obesidad extrema (50 kg por encima del peso normal) o con peso corporal superior a 110 kg o 140 kg (Benfield et al 1976) lograban la disminución de peso por dos mecanismos principales: reducción en la ingestión de alimentos y malabsorción de las calorías ingeridas. Según Mason (1981,1992), la derivación yeyuno-ileal se originó en el trabajo experimental de Kremen, Linner y Nelson publicado en 1954 sobre la importancia nutricional del intestino delgado. El procedimiento fue popularizado por Payne y DeWind y por Scott y asociados y vino a ser reemplazado por el bypass gástrico por gastro-yeyunostomía en asa, descrito por Mason e Ito en 1967, operación que luego fue modificada a una gastro-yeyunostomía de Roux-en-Y por Griffen y asociados (1977). La gastroplastia con banda fue desarrollada a partir de otros métodos de gastroplastia y utilizada por primera vez en noviembre de 1980 por Mason. En su comprensiva monografía Surgical Treatment of Obesity publicada en 1981, Edward E. Mason, profesor de cirugía en la Universidad de Iowa, hace un recuento histórico de su interés inicial en este tipo de cirugía con motivo de una visita a Minneapolis en 1954, y del desarrollo de las operaciones para el tratamiento de la obesidad. Esta obra es fuente de consulta de la mayor importancia. En los pacientes sometidos a la antigua derivación yeyuno-ileal se documentaron importantes cambios metabólicos y del comportamiento. Bray estudió estos pacientes, hospitalizados para tal propósito. Se encontraron cambios hormonales como aumento en la secreción del polipéptido pancreático y del glucagón; también se observó elevación del glicerol plasmático y menor incremento postprandial tanto de la insulina como de la glucosa. Los síntomas de depresión, que se hacen más pronunciados cuando el paciente obeso es sometido a un régimen estricto de dieta, desaparecieron luego de la derivación. También se observó un cambio significativo en los patrones alimentarios, con tendencia a la normalización por saciedad temprana, la abolición de comer en exceso durante períodos de estrés emocional y del hábito de ingerir golosinas entre las comidas principales. Así mismo, se registró disminución en el gusto por los alimentos dulces (Bray 1980). |
Derivación yeyuno-ileal término-lateral, con cierre del intestino desfuncionalizado (asa ciega).
 Derivación yeyuno-ileal término-lateral, con anastomosis del intestino desfuncionalizado al ciego (colostomía) |
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La derivación yeyuno ileal causa malabsorción. Luego de la operación se observa disminución en la absorción de grasa, carbohidratos, nitrógeno, calcio, potasio y vitaminas. La pérdida calórica en las heces asciende de un promedio de 131 kcal diarias antes de la cirugía, a un máximo de 593 kcal diarias en el postoperatorio. Un déficit neto de 450 kcal diarias en la materia fecal representa una pérdida de 58 g de tejido adiposo por día. Estas 450 kcal corresponden aproximadamente a una cuarta parte del déficit calórico consecuente a la derivación, lo cual implica que la reducción en la ingestión de alimentos representa 2/3 a 3/4 del déficit, y la pérdida fecal 1/4 a 1/3. La malabsorción declina en forma gradual con el transcurso del tiempo luego de la cirugía por adaptación intestinal (Bray 1980). Con este procedimiento se logró una pérdida de peso permanente, y los pacientes llegaron a la condición de peso estable en 12 a 13 meses después de ser intervenidos.
La derivación yeyuno-ileal, utilizada en décadas anteriores, produce importantes complicaciones, tales como diarrea, grandes pérdidas de electrolitos, urolitiasis, colelitiasis, desnutrición (Kwashiorkor), poliartritris migratoria, síndromes de seudooclusión intestinal por supercrecimiento bacteriano, y enfermedad hepática progresiva. La enfermedad del hígado fue motivo de perplejidad, por cuanto los pacientes con obesidad marcada generalmente exhiben alteración de la función hepática y se esperaba que ésta se corrigiera con la operación; por el contrario, se agravaba, y en algunos casos llegó a cirrosis y falla hepática progresiva (Bray 1980). Las operaciones de derivación yeyuno-ileal significaron un desastre fisiopatológico, y fueron justamente eliminadas de la práctica quirúrgica. Causaron desprestigio a la cirugía de obesidad, la cual fue abandonada en la mayoría de los centros quirúrgicos, hasta el advenimiento de los modernos procedimientos, que exhiben buenos resultados. Derivación (bypass) gástrica En 1966 Edward E. Mason, desarrolló la derivación gástrica (gastric bypass) como tratamiento quirúrgico de la obesidad, basado en la observación repetida de pérdida de peso y dificultad para recuperarlo en pacientes que habían sido sometidos a una gastrectomía Billroth II. Su primera publicación apareció en 1967, en las Surgical Clinics of North America. Mason describió una operación como la Billroth II, excepto que no se resecaba el estómago, tal como aparece en la Figura 5, tomada de su obra Surgical Treatment of Obesity (W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1981. Mason y colaboradores, y otros autores, desarrollaron modificaciones del procedimiento, el cual ha dado origen a las operaciones modernas que se realizan en la actualidad. El fundamento de la operación, destinada a lograr una pérdida de peso efectiva, es la construcción de un reservorio gástrico reducido, de unos 50 ml o menos, y un estrecho estoma gastroyeyunal, de 1,2 cm o menos de diámetro (Halmi 1980). Actualmente se considera que el reservorio gástrico no debe ser mayor de 15-25 ml. " Halmi (1980) describió en la siguiente forma los requerimientos para el bypass gástrico de Mason: (1) El paciente debe tener por lo menos el doble de su peso corporal y (2) Debe existir una expectativa de vida razonablemente normal si el peso fuera cercano al ideal. Mason (1992) clasifica las operaciones de reducción del volumen gástrico en simples y complejas; en las primeras se utiliza el segmento mayor del estómago para recibir los alimentos que vienen del reservorio gástrico a través del estoma, y en las complejas se anastomosa el yeyuno al reservorio, excluyendo así el segmento gástrico mayor. Por ello se han denominado "operaciones de exclusión"; en efecto, excluyen una parte importante del tracto digestivo del tránsito del bolo alimenticio. En 1992 Mason publicó un comprensivo artículo en las Surgical Clinics of North America, que hoy es considerado como un "clásico", en el cual resume las indicaciones y describe los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de la obesidad. En 1977 Alden informó una serie de pacientes en quienes utilizó suturas mecánicas para hacer la partición del estómago en vez de dividirlo, como lo hacía Mason. Como lo anota Brolin (2001), el comienzo de la década de 1980 marcó la transición en la cirugía bariátrica, al abandonarse las derivaciones yeyuno-ileales como el método de preferencia. Griffen y asociados informaron en 1977 los resultados de un estudio prospectivo entre los bypass yeyuno-ileales y los bypass gástricos. Con ello se abrió la época moderna de la cirugía de la obesidad, la cual quedaba consolidada como una conducta terapéutica segura y eficaz al terminar el siglo XX. |
 Derivación (bypass) gástrica por gastro-yeyunostomía de Roux-en-Y. El recipiente gástrico es de 20 ± 5 cc. Se secciona el yeyuno a unos 15 cm del ligamento de Treitz, y el asa proximal del yeyuno se anastomosa a unos 50 cm de la gastro-yeyunostomía. |
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Operaciones gástricas restrictivas R.E. Brolin publica una revisión (Brolin 2001) de los procedimientos de restricción gástrica, todos basados en el concepto introducido por E.E. Mason en 1967. En los últimos 15 años se han utilizado preferentemente tres tipos de operaciones restrictivas del estómago:
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Gastroplastia vertical con banda o gastroplastica vertical anillada. El recipiente gástrico superior es de 15-20 cc y desemboca en el estómago a través de un estoma calibrado, el cual se refuerza con una banda de material sintético, de 5 cm de circunferencia, colocada a través de una "ventana" del calibre de una bujía calibre 32 Fr. Ver Brolin-Gastric restrictive operations. En: Controversies un Surgeru. Volume 4 Edited by M. Schein and L. Wise-Springer-Verlan, Berlin, Heidelberg,
El procedimiento de restricción gástrica mediante banda ajustable de silicona (adjustable silicone gastric banding) se ha popularizado en forma notable, gracias a la facilidad de realizarlo con técnica laparoscópica (De Maria 2001; DeMaria & Sugerman 2002; Zundel 2000-2002). Originalmente desarrollado por Kuzmak en los años 1980, ha tenido gran acogida en Australia, Europa y en América Latina, pero en E.U.A., al comenzar el año 2001 aún no había recibido aprobación por la F.D.A. (DeMaria & Sugerman 2002; Schauer & Ikramuddin 2000). La aprobación fue otorgada en el segundo semestre de 2001.
N. Zundel, de la Fundación Santa Fe de Bogotá, tiene amplia experiencia con el procedimiento, que describe así: la banda se coloca a una distancia de 1-3 cm de la unión gastroesofágica. Se pasa una sonda con balón al interior del estómago, y se llena el balón con 15-25 ml de solución salina para calibrar el tamaño del reservorio gástrico. Se coloca la banda alrededor de la parte superior del estómago, y se sujeta con suturas a fin de evitar su deslizamiento. La tasa de conversión es baja y los resultados postoperatorios han sido satisfactorios, lográndose una disminución de peso similar a la que se obtiene con la gastroplastia vertical, del orden de 60-62% (Zundel 2000). La ventaja de utilizar una banda de silicona consiste en que este material tiene una tendencia menor a causar erosión de la pared gástrica; pero la ventaja principal de la banda ajustable es la capacidad de modificar el calibre de la restricción del estómago, según el paciente presente vómito en el postoperatorio inmediato o exhiba inadecuada pérdida de peso. Actualmente se utilizan 2 productos comerciales: la Swedish Adjustable gastric band (SAGB, AB Obtech, Suecia), comercializada actualmente por Johnson & Johnson International. Foresell y asociados publicaron en 1997 su experiencia pionera con el producto sueco. La Lap-Band norteamericana (BioEnterics Corp, Carpinteria, California) ha sido la más utilizada en Colombia por Zundel (2000-2002) y otros cirujanos (Daes 2001; Nassar y Zundel 2002). Este procedimiento ha probado ser eficaz, incluso en pacientes mayores de 50 años, en la experiencia de Nehoda y asociados (2001) del Hospital Universitario de Innsbruck, Austria, con 320 pacientes con obesidad mórbida y superobesidad. En ese centro médico la edad límite es 70 años.  La banda se coloca en la parte superior del estómago cerrándolo en forma de reloj de arena. 2. La valvula puede ser manipulada por el médico, inflándola o desinflándola, para ajustar la ingesta. 3. La porción pequeña del estómago sólo puede contener poca cantidad de alimento. El resto se encuentra debajo de la banda. 4. El alimento pasa de la parte superior a la parte inferior con más lentitud, lo cual da sensación de saciedad durante un período de tiempo mas largo.
La derivación (bypass) gástrica combina la restricción gástrica con un grado leve de malabsorción que, sin embargo, no afecta la absorción de macronutrientes, proteínas, carbohidratos y grasa. En este procedimiento la restricción gástrica se realiza con los mismos parámetros que en la gastroplastia y la banda gástrica. En los pacientes operados se requiere suplementación de vitaminas, calcio y zinc, además de monitoría constante para detectar anemia por deficiencia de hierro (particularmente en mujeres con menstruación), vitamina B12 y calcio (Deitel 1998). Según cita de Brolin (2001), la tasa global de morbilidad con los procedimientos abiertos de gastroplastia vertical y de banda era menor de 10% y la de mortalidad era 0,25% en un informe de Mason y asociados sobre más de 1.200 casos presentado en el 75° Congreso Clínico del American College of Surgeons en 1989. En la serie de Mason, la tasa de mortalidad era 1% en 1992 con la gastroplastia vertical y banda; se informaba una tasa de fuga de la línea de sutura de 0,6% y una tasa de mortalidad de 0,25% (Mason 1992). En su publicación de 1998 en el World Journal of Surgery, Mason y asociados de Iowa City informan su experiencia de 30 años y los resultados preliminares a 10 años en 63 pacientes con gastroplastia vertical con banda (vertical banded gastroplasty), el procedimiento preferido por ese grupo. La tasa de éxito es de 80%, la de falla de 15,87% y la de revisión de 4,76%. No se registró mortalidad operatoria, pero se han presentado 3 muertes tardías por cáncer, apoplejía y enfermedad coronaria. Los autores consideran la gastroplastia vertical con banda una operación segura y efectiva a largo plazo para el control de la obesidad severa, con ventajas sobre operaciones complicadas y otras más sencillas pero más restrictivas (Doherty 2001; Mason et al 1998). Fobi y asociados (1998) del Cedars Medical Center de Los Angeles consideran el bypass gástrico como el patrón oro en la cirugía de la obesidad. En su publicación en el World Journal of Surgery, los autores ilustran las diferentes técnicas de bypass y sus modificaciones originales de derivación de Roux-en-Y y de bolsa de Fobi.
La desviación biliopancreática (biliopancreatic diversion) fue desarrollada por Nicola Scopinaro en Génova como operación restrictiva y que induce malabsorción. Es el procedimiento más eficaz en cuanto a reducción sostenida del peso, logrando un promedio de rebaja de 80% y con buen resultado a largo plazo. La operación es algo similar a la derivación (bypass) gástrica de Roux-en-Y, pero incluye una gastrectomía subtotal (Scopinaro et al 1998; Scopinaro & Papadia 2001). En sus revisiones de 1998 y 2001, Scopinaro y asociados lo describen e ilustran en detalle. Consiste en una gastrectomía distal con reconstrucción con un asa larga (200-300cm) de Roux-en-Y y ubicación de la entero-enterostomía a 50 cm de la válvula ileocecal, o sea que el canal digestivo común es de apenas 50 cm de longitud. Según sus autores, resulta en malabsorción selectiva de grasa y almidón, en tanto que se mantiene esencialmente la absorción de los otros nutrientes. El volumen del reservorio gástrico es de 200-500 ml, según las características del paciente. Se logra una absorción máxima de 40 g de grasa y de 220 g de almidón, para una provisión total de unas 1.240 kcal/día. La absorción de proteínas se disminuye en 30%, lo cual significa unas 360 kcal/día. El peso corporal desciende hasta que el nivel del gasto calórico llega a 1.600 kcal/día, en el cual luego se mantiene constante, en forma independiente de la ingestión energética. No se altera la absorción de mono y disacáridos, de triglicéridos de cadena corta o de alcohol, o sea del contenido calórico de azúcar, las frutas, los dulces, las bebidas gaseosas y alcohólicas y la leche, en tal forma que la ingestión de estos alimentos puede ser variada para equilibrar las diferencias en la absorción calórica y en la composición corporal (Scopinaro & Papadia 2001). Los autores de Génova observaron una tasa de úlcera estomal de algo más del 3%; la complicación tardía seria puede ser la mala nutrición proteica, causada por un incremento en la pérdida de nitrógeno endógeno, la cual ocurre en 2,7% de los casos, con una tasa de recurrencia de 1%; esta es la única indicación para revisión quirúrgica. Las complicaciones de la antigua, y ya en desuso, derivación yeyuno-ileal se relacionan con el largo segmento intestinal que queda excluido. El "síndrome de enteropatía de bypass" se manifiesta por flatulencia y distensión abdominal, diarrea eruptiva y, en ocasiones perforación del asa ciega. En la derivación biliopancreática no hay asa ciega, y no se observa la poliartritis por inmunocomplejos que ocurre hasta en 20% de los pacientes sometidos a derivación yeyuno-ileal; tampoco la nefritis crónica que evoluciona a la falla renal en 2% de los casos (Scopinaro & Papadia 2001). Sin embargo, otros autores como Murr et al (1999), de la Clínica Mayo, sí han encontrado severos efectos secundarios con el uso de este procedimiento en los pacientes superobesos, seguramente asociados con el muy corto (50 cm) canal digestivo común: malabsorción, con esteatorrea, diarrea y heces fétidas; en su experiencia, tuvieron una mujer que murió en falla hepática irreversible y otras dos desarrollaron severos dolores óseos. Aunque la pérdida de peso fue dramática, ante la necesidad de suplementación con vitaminas y minerales y la poca lealtad de los pacientes con el régimen, estos autores de la Clínica Mayo cuestionan la radicalidad del procedimiento, especialmente la gastrectomía distal, y la consideran una opción poco deseable en la mayoría de los casos. Derivación biliopancreática con intercambio (switch) duodenalP. Marceau y asociados (1998,2001) de la Universidad de Laval en Quebec, Canadá, han desarrollado una modificación del procedimiento de Scopinaro, en el cual se realiza una resección gástrica en manguito con desviación o intercambio (switch) duodenal en vez de la gastrectomía distal; además, se alarga el canal común a 100 cm en vez de 50 cm, con lo cual reportan mejores resultados a largo plazo. Este procedimiento "combina los beneficios de la anatomía de desviación gástrica (restricción gástrica y fisiología de vaciamiento rápido) con anatomía de mala digestión y malabsorción parcial, semejante en principio a la derivación biliopancreática parcial, aunque con un conducto digestivo más largo, de cuando menos 100 cm proximal a la unión ileocecal." (Balsiger y col 2000). Técnicas laparoscópicas Actualmente la cirugía bariátrica se practica por técnica laparoscópica, con importantes ventajas sobre las operaciones abiertas, las cuales se acompañan de significativa morbilidad, en especial complicaciones relacionadas con la herida (Chae y McIntyre 1999; Deitel 1998; Fielding et al 1999; Schauer & Ikramuddin 2000,2001). La tasa de mortalidad en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida es alta entre el 1,5% y 8%, como lo es la de morbilidad (Fielding et al 1999). Estas tasas han disminuido en forma significativa con el advenimiento de las técnicas laparoscópicas. El bandeo gástrico ajustable (ajustable gastric banding) es el procedimiento más popular en la actualidad por fuera de los Estados Unidos. La operación, que consiste en la colocación de una banda de silicona para la reducción de la capacidad gástrica, fue introducida por L.I. Kuzmak (1991). M. Belachew y asociados (1998) de Bélgica han utilizado la técnica laparoscópica desde 1993; su rata de conversión es baja, 1,4%, y son raras las complicaciones. En Colombia, Natan Zundel tiene experiencia importante con este procedimiento (Zundel 2000-2002). Evidentemente la cirugía bariátrica laparoscópica continuará ocupando un lugar de importancia tanto en la práctica clínica como en el campo de la investigación (Lönroth & Dalenbäck 1998). Como lo escriben Schauer e Ikramuddin (2000), todavía nos encontramos en las primeras fases del desarrollo de la cirugía bariátrica mínimamente invasora, pero ya el potencial de beneficios del abordaje laparoscópico parece exceder el de la colecistectomía laproscópica y el de la fundoplicación de Nissen. Actualmente estos autores de la Universidad de Pittsburgh consideran que el procedimiento óptimo es el bypass gástrico con anastomosis de Roux-en-Y practicado por técnica laparoscópica (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass). Técnicas de cirugía plástica en secuelas de obesidad mórbida.La perdida de masa grasa, o sea de volumen corporal, con la cirugía bariátrica resulta en un exceso de integumento, de piel, que queda colgando y da mala apariencia. Por ello están indicados los procedimientos destinados a corregir esta situación por medio de cirugía estética, incluyendo la liposucción (Commons et al 2000; Fuente del Campo et al 1998a,b; Horton 2000; Mehrhof et al 2000). |
Tratamiento Quirúrgico
2006-08-20
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