Tratamiento Médico

2006-05-22

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El tratamiento médico de la obesidad se fundamenta en la restricción de la ingesta calórica mediante dietas debidamente planeadas, en tal forma que el paciente consuma sus depósitos grasos como fuente endógena de calorías.

S. Klein (2000, 2001) resume así los principios que deben ser observados para un manejo exitoso del paciente con exceso de peso:

La obesidad es una enfermedad crónica que requiere un manejo a largo plazo para obtener resultados exitosos.
Una pérdida lenta de peso ( < 2% del peso corporal por semana) mediante una dieta hipocalórica de 1.000-1.200 kcal/día, que resulta en una pérdida de 8% del peso corporal en 4-6 meses, es más segura que una dieta extremadamente baja en calorías, < 800 kcal/día, que resulta en una pérdida de peso del orden de 15-20% en 4 meses. Además de que es difícil mantener la dieta extremadamente hipocalórica y de que esta se acompaña de un incremento en el riesgo de complicaciones, es notoriamente mayor la tendencia a recobrar el peso original que con la dieta moderadamente baja en calorías.
Se requiere una modificación del comportamiento orientada a un cambio a largo plazo en el estilo de vida. La modificación del comportamiento de por sí logra reducir peso, en una magnitud del orden de casi 0,5 kg, ó 0,5% del peso corporal, por semana.
El ejercicio es un componente importante en un régimen de reducción de peso, por cuanto se asocia con resultados satisfactorios a largo plazo y puede tener efectos cardiovasculares y psicológicos benéficos. El ejercicio debe ser de suficiente intensidad para lograr un gasto calórico de unas 2.500 kcal/semana, lo cual quiere decir caminar rápido por 60-75 min/día o aeróbicos, ciclismo o trotar por 30 min/día.
Una pérdida modesta del orden de 5%-10% del peso corporal inicial aporta considerables beneficios y puede ser considerado como el objetivo final en muchos pacientes.

Los fármacos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos aparecen en la tabla siguiente, según S. Klein (2000, 2001). El propósito principal del uso de fármacos es mantener la reducción del peso corporal a largo plazo. En opinión de Klein (2000) no es apropiada la farmacoterapia a corto plazo o como iniciación del régimen, por cuanto la reducción de peso que se logra se revierte en cuanto el paciente deja de tomar el medicamento. O sea, que la farmacoterapia es efectiva sólo cuando hace parte de un régimen total de dieta y ejercicio.

La sibutramina, un agente que induce anorexia, y el orlistato, derivado sintético de un producto del Streptomyces toxycini, que bloquea la absorción de la grasa dietaria, son los dos fármacos de mayor utilización en la actualidad. Deben hacer parte de un programa comprensivo de manejo, el cual debe incluir modificación del comportamiento personal (Klein 2001; Wadden et al 2001b).

Fármacos aprobados por la F.D.A. para el tratamiento de la obesidad. Según S. Klein. Medical treatment of obesity. Problems in General Surgery Vol. 17, No. 2, June 2000. Lippincott Williams & Wilkins Inc., y S. Klein, Surgical Clinics of North America Vol. 81, No. 5, October 2001.

El entusiasmo inicial por el tratamiento médico de la obesidad decayó fuertemente a raíz de los informes sobre enfermedad valvular cardiaca con el uso de fenfluramina-fentermina (Connolly et al 1997).

Según Klein (2001), los National Institutes of Health (NIH 1998) recomiendan que las personas con sobrepeso (IMC 25,0-29,9 kg/m2) con dos o más riesgos asociados y las personas con obesidad clase I (IMC 30,0-34,9 kg/m2) disminuyan su ingesta calórica en 500 kcal/semana, restricción que produce una pérdida de 0,45 kg/semana y de 10% del peso corporal en 6 meses. Las personas con obesidad Clase II (IMC 35,0-39,9 kg/m2) y Clase III (IMC ž40 kg/m2) deben disminuir la ingesta en 500-1.000 kcal/día, lo cual resulta en una pérdida de aproximadamente 0,45-0,90 kg/semana. Estas recomendaciones deben ser implementadas bajo la guía y el control de una nutricionista, quien adaptará la dieta mediante selección de alimentos, en tal forma que el paciente pueda seguirla en forma adecuada.

Según Rolls y Bell (2000), la dieta hipocalórica, de 1.000-1.200 kcal/día, que puede reducir el peso en un promedio de 8% en 3 a 12 meses, también debe ser baja en grasa (20-30% de calorías). Pero cuando el consumo energético es inferior a las necesidades, las diferencias metabólicas entre los macronutrientes son mínimas. Se ha podido demostrar que la composición de macronutrientes, independientes de la densidad energética y del buen sabor, tiene poca influencia sobre el consumo de calorías. Una dieta de baja densidad calórica suele ser baja en grasas y alta en carbohidratos complejos y fibra. Los alimentos secos, como las galletas, son de alta densidad calórica y fáciles de consumir en exceso. Por el contrario, las frutas, los vegetales y los granos, y sus productos, son componentes esenciales de la dieta de baja densidad calórica.

Klein (2000) plantea que la dieta hipocalórica de reducción de peso debe proveer una cantidad suficiente de proteína, no menos de 0,8 g/kg del peso ideal, además de vitaminas y minerales. La dieta debe ser de bajo contenido de grasa, no más del 25% del aporte calórico diario. Las dietas extremadamente bajas en el contenido de grasa favorecen la formación de cálculos biliares; por lo tanto, se recomienda proveer 5-10 g de grasa para el estímulo de la contractilidad de la vesícula biliar.

Generalmente no se recomiendan las dietas hiperproteicas como régimen exclusivo de reducción de peso, porque no proveen los alimentos saludables que contienen nutrientes esenciales ni la necesaria variedad de alimentos que aseguran cumplir con todos los requerimientos nutricionales; las personas sometidas a este tipo de régimen pueden ver reducida su ingesta de vitaminas y minerales, con riesgo de desarrollar alteraciones cardiacas, renales, óseas o hepáticas (Jeor et al 2001).

La baja ingesta energética es el componente más importante en un régimen de pérdida de peso. De manera global, el régimen debe ser de no menos de 6 meses, e incluir terapia conductual e incremento de la actividad física.

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