El término obesidad se deriva del latín, obesitas, que significa excesiva corpulencia. La definición más sencilla de obesidad es: aumento de la grasa corporal. Hoy se define como "enfermedad causada por exceso de grasa corporal" (Kral 2001) y está plenamente reconocida como una enfermedad crónica que puede causar graves complicaciones médicas, alteración en la calidad de vida y mortalidad prematura (Klein 2001).

La obesidad representa hoy un grave problema de salud, cada día más común, en las naciones opulentas del mundo occidental y en Australia, donde se ha convertido en asunto de honda preocupación médica y social (Bray & Teague 1980; Fielding et al 1999) y es una causa importante de mortalidad prematura (Azagra et al 1999). La obesidad, de creciente incidencia en Norte América y Europa, es considerada hoy como una enfermedad epidémica global, la cual ya afecta a niños y a adolescentes.En los Estados Unidos se ha duplicado la población de personas obesas, de 12,8% a 27%, fenómeno que ha ocurrido en las últimas dos décadas. La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad (IMC >25) en los adultos ha aumentado de manera constante, desde los 20-29 años de edad (hombres 43,9%, mujeres 33,1%) hasta los 50-59 (IMC hombres 73%, mujeres 64,4%), en cuyo punto tiende a disminuir. Sin embargo, casi 75% de los varones de 60 a 69 años tienen un IMC >25. En la actualidad en los Estados Unidos, la obesidad es un problema que está lejos de ser resuelto (Allison & Saunders 2000).

Curiosamente, también es problema de salud en países en vía de desarrollo. J. Duperly, en su monografía Obesidad Un Enfoque Integral, anota cómo en algunas islas del Pacífico se observan promedios de IMC entre 30 y 32 kg/m2 en la población adulta con prevalencias de sobrepeso entre 50% y 70%. En América Latina, según estudios de la Organización Panamericana de la Salud, existe elevada prevalencia de sobrepeso, entre 15% y 25%, en Brasil, Chile, Costa Rica, Colombia y Uruguay. En México, en el grupo de edad entre los 40 y los 49 años la prevalencia de sobrepeso y obesidad (IMC >27,8 kg/m2 varones y >27,3 kg/m2 mujeres) fue 40,7% para los hombres y 55,3% para las mujeres (Allison & Saunders 2000).

La obesidad severa, definida como un Indice de Masa Corporal >35 kg/m2, ocurre en 2-5% de la población de Europa, Australia y Estados Unidos (Fielding et al 1999).

Según Bessler (1999), la obesidad es hoy de carácter epidémico en los Estados Unidos, donde se calcula que 97 millones de adultos acusan exceso de peso u obesidad, con un notorio incremento en el último decenio. El exceso de peso y la obesidad afectan al 33% de la población adulta de Canadá y Estados Unidos (Pérusse et al 1998). Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos definen exceso de peso (sobrepeso) como un Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25,0 y 29,9 kg/m2 y obesidad como un IMC de ž 30 kg/m2. Según tal definición, el 22% de la población de los Estados Unidos es obesa.

Pérusse y asociados (1998,2000) de la Universidad de Laval en Canadá revisan la etiología y los factores genéticos de la obesidad. Los resultados de los estudios publicados señalan un mayor grado de influencia familiar en la obesidad mórbida (IMC >40 kg/m2) que en la obesidad de grado severo (IMC < 40 kg/m2). Hoy es universalmente aceptado que existe una agregación familiar significativa de la obesidad, pero la contribución de factores genéticos no está totalmente establecida; estos factores genéticos están más bien asociados con la obesidad de grados extremos (Péruse et al 2000).

Estudios moleculares y genéticos en modelos animales han identificado numerosos genes que pueden causar o contribuir al desarrollo de la obesidad. Los estudios genéticos en familias han provisto nueva información sobre genes y mutaciones genéticas asociados con la obesidad, la distribución anormal de la grasa corporal y otros fenotipos pertinentes (York & Bouchard 2000). En un ambiente dado, existe una cierta variación en la gordura corporal entre los diferentes segmentos de la población. Una porción importante de tal variación se puede atribuir a factores genéticos, y los estudios familiares han demostrado en forma consistente que el IMC se correlaciona bastante entre familiares de primer grado (Hill y col 2000).

Una preocupación actual es el incremento de la obesidad en niños y adolescentes: se calcula que entre 10% y 15% de los niños y adolescentes (edades 6-17 años) de los Estados Unidos exhiben sobrepeso (Klein 2001). Se estima que en el mundo hay más de 500 millones de adultos con sobrepeso y más de 250 millones obesos (Klein 2001; Kral 2001).

CLASIFICACIÓN

La obesidad se clasifica en grados según el Índice de Masa Corporal, IMCBMI), que es el Peso (en kg) dividido por la Talla (en m2), establecido por L.A.J. Quetelet en Bélgica en 1835, según cita de Kral (2001). La publicación original de Quetelet, aparecida en 1842, ha sido reproducida en Obesity Research (Quetelet 1994). La Organización Mundial de la Salud (OMS 1997) y los National Institutes of Health (NIH 1998) han adoptado el IMC como parámetro de obesidad. (Body Mass Index,

Usualmente se denomina obesidad mórbida la correspondiente a un IMC ž 40. Pero en el Consensus Development Panel de los National Institutes of Health (NIH 1992) se acordó designar como "obesidad severa" aquella asociada con el más alto riesgo de morbilidad y mortalidad, con preferencia sobre "obesidad mórbida", término que fue considerado de connotación redundante y peyorativa (Kral 2001). Sin embargo, en la práctica clínica generalmente se utilizan los términos así: obesidad mórbida IMC ž 40; obesidad severa 40.

En la práctica clínica se ha añadido una Clase IV, la super-obesidad, que corresponde a un peso corporal más de 225% por encima del peso ideal y/o un IMC >50 kg/m2 (Mason et al 1987; Murr et al 1999; Kral 2001). Los pacientes en esta categoría son de altísimo riesgo de complicaciones por su grave comorbilidad.

COMORBILIDAD EN OBESIDAD

Una variedad de alteraciones se asocian con la obesidad, las cuales en grupo se señalan como "comorbilidad". El riesgo de complicaciones y mortalidad precoz está directamente relacionado con la Clase de Obesidad, según el IMC. Es así como el riesgo ha sido clasificado por los National Institutes of Health (Klein 2001; NIH 1998):

El IMC no es el único factor que determina riesgo de enfermedades y entidades patológicas asociadas. Otros factores, tales como distribución de la grasa, aumento del peso corporal desde la juventud, estado físico general y etnia modifican los riesgos relacionados con el IMC (Klein 2001). Según Kral (2001), mucha de la comorbilidad de la obesidad no necesariamente está relacionada con un IMC elevado o con altos niveles de grasa corporal: en el rango normal, una distribución anormal de la grasa viene a ser el factor característico común en las enfermedades asociadas. Puesto que la pérdida de peso casi sin excepción lleva a la mejoría o prevención de la comorbilidad, y en algunos casos a la curación, es fácil entender cómo el exceso de grasa corporal es interpretado como la causa de esta patología. Sin embargo, lo que realmente ocurre es que tanto la distribución como la cantidad de grasa corporal, en forma independiente, contribuyen a la comorbilidad. Por lo tanto, se puede clasificar la obesidad en dos tipos: un tipo relacionado con el peso o la masa corporal, la "Obesidad relacionada con el peso", y un tipo relacionado con el metabolismo, la "Obesidad metabólica". Los dos tipos con frecuencia se superponen.

Sugerman (2000) y Kral (2001) señalan cómo la relación entre obesidad central o visceral y la constelación de problemas de salud que en forma colectiva se denomina síndrome metabólico o síndrome X (Reaven 1988), ha sido bien establecida. El síndrome es secundario a un incremento en la producción de glucosa por la grasa visceral, lo cual conduce a hiperglicemia e hiperinsulinismo. A largo plazo resulta insuficiente la producción de insulina para mantener euglicemia, y el paciente desarrolla diabetes mellitus tipo 2. Los niveles aumentados de glicemia e insulina se asocian con la aparición del síndrome de ovarios poliquísticos, que se lo conoció como síndrome de Stein-Leventhal, el cual se manifiesta por quistes ováricos, hirsutismo, amenorrea y esteatosis no alcohólica; algunas pacientes desarrollan hipertensión arterial. El síndrome de ovarios poliquísticos, o síndrome ovárico poliquístico, se lo conoce hoy como hiperandrogenismo ovárico funcional, y se caracteriza por irregularidad menstrual crónica (amenorrea u oligomenorrea), hirsutismo, hiperinsulinemia (con resistencia a la insulina) e infertilidad (Heber et al 2003).

La asociación entre una variedad de alteraciones metabólicas y un estado de resistencia a la insulina fue propuesta por primera vez por Gerald M. Reaven en la Banting Lecture de la American Diabetes Association en 1988. Reaven planteó que la resistencia a la insulina es un fenómeno que se asocia con la intolerancia a la glucosa, dislipidemia e hipertensión, y que tales anormalidades representan el conjunto determinante de alto riesgo de enfermedad cardiovascular (Mingrone et al 2000).

El síndrome metabólico, caracterizado por obesidad central, intolerancia a la glucosa, hiper-trigliceridemia e hipertensión ha sido denominado el "cuarteto de la muerte" (Kaplan 1989). Se reconoce el síndrome metabólico consistente en la asociación de intolerancia a los carbohidratos, resistencia a la insulina, dislipidemia, hiperlipidemia, hiperuricemia y obesidad, el cual hoy se denomina más comúnmente síndrome de resistencia a la insulina

La obesidad central extrema también produce una especie de síndrome de compartimiento abdominal crónico por aumento de la presión intraabdominal (Sugerman 2001). En efecto, la medición de la presión intravesical en mujeres obesas revela niveles muy elevados, lo cual se normaliza con la reducción de peso corporal gracias a cirugía bariátrica. Los fenómenos de comorbilidad asociados con la alta presión intraabdominal en la obesidad masiva incluyen hipoventilación, muy altas presiones de llenamiento cardíaco (presión en la arteria pulmonar y presión en cuña), elevación de la presión en las venas renales y femorales, hipertensión, estasis venosa en las extremidades inferiores, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hernias incisionales e incontinencia urinaria de esfuerzo. Algunos autores piensan que la alta presión intraabdominal también contribuye a la aparición de hipertensión arterial, por activación del mecanismo de la renina-angiotensina-aldosterona (Sugerman 2000, 2001).

La obesidad hoy es considerada como una entidad letal; se asocia con enfermedades graves: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, dislipidemia, apoplejía, osteoartritis y degeneraciones articulares, apnea del sueño y varios tipos de cáncer (útero, seno, próstata, colon) (DeMaria & Sugerman 2002; Kral 2001; Sugerman 1992,2000). También se presenta muerte súbita por paro cardíaco, cuya causa no puede ser demostrada en la autopsia (Drenick & Fisler 1988).

S. Klein (2001) resume así las complicaciones asociadas con la obesidad:

(Davidson 1995; Duperly 2000), por cuanto la resistencia a la insulina parece ser el común denominador de la constelación de alteraciones metabólicas que lo caracterizan. Son muy interesantes las interacciones fisiopatológicas de este síndrome metabólico de la obesidad (Davidson 1988; Reaven 1988; Sheehan & Jensen 2000).

• Endocrinas/metabólicas: Síndrome metabólico, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, síndrome de ovarios poliquísticos.
  
  
• Cardiovasculares: Hipertensión, enfermedad coronaria, falla cardiaca congestiva, disritmias, hipertensión pulmonar, apoplejía isquémica, estasis venosa, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar.
  
  
• Respiratorias: Función pulmonar anormal, apnea obstructiva de sueño, síndrome de hipoventilación de la obesidad.
  
  
• Gastrointestinales: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, coleliitiasis, pancreatitis, hernias abdominales, esteatosis, esteatohepatitis, cirrosis.
  
  
• Musculoesqueléticas: Osteoartritis, gota, dolor lumbar.
  
  
• Ginecológicas: Menstruaciones anormales, infertilidad.
  
  
• Genitourinarias: Incontinencia de esfuerzo.
  
  
• Neurológicas: Hipertensión intracraneana idiopática (pseudotumor cerebri).
  
  
• Cáncer: Esófago, colon, vesícula biliar, próstata, seno, útero, cervix.